Qu'est-ce qu'une Affection de Longue Durée (ALD) ?
Une Affection de Longue Durée (ALD) est une maladie qui nécessite un traitement prolongé de plus de 6 mois et des soins particulièrement coûteux. L'Assurance Maladie reconnaît officiellement 30 maladies en ALD dite « exonérante » (ALD 30), permettant une prise en charge à 100 % du tarif de la Sécurité Sociale pour les soins liés à la maladie.
Parmi les pathologies concernées : diabète, cancer, insuffisance cardiaque, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, maladies psychiatriques sévères, etc.
Qui initie la demande d'ALD ?
C'est votre médecin traitant qui est à l'initiative de la demande d'ALD. Il remplit et adresse le formulaire officiel à votre CPAM. Vous ne pouvez pas faire cette demande vous-même directement, mais vous pouvez demander à votre médecin d'engager la procédure si vous pensez être concerné.
Le formulaire de demande d'ALD (CERFA)
La demande d'ALD repose sur un formulaire réglementaire rempli par votre médecin, appelé protocole de soins. Ce document comprend :
- Vos informations personnelles et votre numéro de Sécurité Sociale
- Le diagnostic précis de la maladie (codification CIM-10)
- La liste des traitements et soins envisagés
- Les professionnels de santé impliqués dans le suivi
- La signature de votre médecin traitant
Ce protocole est envoyé au médecin-conseil de la CPAM qui valide (ou non) la reconnaissance en ALD.
Les étapes de la procédure de reconnaissance
- Consultation chez le médecin traitant : il évalue si votre état correspond aux critères d'une ALD reconnue.
- Rédaction du protocole de soins : le médecin remplit le formulaire et l'adresse à la CPAM.
- Examen par le médecin-conseil : la CPAM dispose d'un délai pour étudier le dossier (généralement 10 jours ouvrés).
- Notification de décision : vous recevez un courrier de la CPAM confirmant ou refusant la reconnaissance.
- Mise à jour de la carte Vitale : en cas d'accord, vos droits sont mis à jour et la prise en charge à 100 % s'applique.
Que couvre la prise en charge à 100 % ?
| Type de soin | Pris en charge à 100 % ? |
|---|---|
| Consultations liées à l'ALD | Oui (dans la limite du tarif SS) |
| Médicaments liés à l'ALD | Oui (remboursés à 100 %) |
| Examens biologiques et radiologiques | Oui (si liés à la pathologie) |
| Soins non liés à l'ALD | Non (remboursement habituel) |
| Dépassements d'honoraires | Non (sauf couverture mutuelle) |
Durée et renouvellement de l'ALD
La reconnaissance en ALD est accordée pour une durée déterminée, généralement de 1 à 5 ans selon la pathologie. À l'approche de l'échéance, votre médecin traitant devra initier un nouveau protocole de soins pour le renouvellement. La CPAM vous avertit généralement en amont de la date d'expiration.
En cas de refus
Si le médecin-conseil refuse la reconnaissance en ALD, vous avez la possibilité de contester cette décision auprès de la commission de recours amiable de votre CPAM dans un délai de 2 mois suivant la notification de refus. Un médecin peut vous accompagner dans cette démarche.